よくある質問

令和元年９月施術分以降の受領委任の申請書の提出にあたって、申請書の様式は変更されていますか。

受領委任の申請書は、令和３年３月24日付け保発0324第２号（※令和６年９月施術分以前）または令和６年５月31日付け保発0531第２号（※令和６年10月施術分以降）の受領委任の取扱規程による様式第６号（はり・きゅう用）、様式第６号の２（あんま・マッサージ用）を使用してください。 上記以外の様式は返戻となりますのでご注意ください。

公費負担医療の申請書はどのように作成しますか。

主保険（国民健康保険、後期高齢者医療）分の申請書とは別に申請書を作成し、「公費負担者番号」、「公費受給者番号」欄にそれぞれの番号を記入してください。また、「保険者番号」、「被保険者証等の記号番号」欄に主保険の情報も併せて記入してください。
なお、大阪府福祉医療費助成制度（法別番号80,82,86）及び原爆医療（法別番号19）以外の公費や生活保護につきましては、連合会では取り扱っていませんのでご注意ください。

公費負担医療の申請書において公費請求０円（患者から一部負担金を徴収したことにより、公費実施者に請求する金額が無い）の場合でも、申請書を作成して連合会へ提出が必要ですか。

公費負担医療においては、複数の医療機関や施術所等を受診した場合に月額上限を超える自己負担の軽減措置があり、これを受給者に償還する際に公費請求０円の情報も必要となるため、公費請求０円の場合でも申請書を提出してください。

受領委任制度を導入せず、代理受領を認める保険者（府内３国保組合）に対して、窓口で患者が大阪府福祉医療費助成制度の医療証を提示された場合、どこへ申請書を提出しますか。

代理受領に係る申請書は当該保険者に提出し、公費負担医療（大阪府福祉医療費助成制度）に係る申請書は連合会へ提出してください。
連合会へ提出する際には、はり・きゅうの場合は様式第6号、あんま・マッサージの場合は様式第6号の2の申請書を使用し、受領委任の登録記号番号を記入してください。 また、同意書等の添付書類がある場合は、申請書に添付してください。

保険者が、受領委任制度を導入せず、代理受領も認めず、償還払い（患者が窓口で全額支払った後、保険者へ療養費を直接請求する）を選択している場合において、窓口で患者が大阪府福祉医療費助成制度の医療証を提示された場合、公費負担医療の申請書は提出できますか。

主保険が受領委任または代理受領の取扱いを認めていない場合は、公費負担医療の申請書は提出できません。 患者は窓口で全額を支払い、主保険分・公費負担医療分ともに償還払いとなります。

施術所で施術を行っている中で、新たな傷病名が発生した場合、その施術を他の施術所で行うことは可能ですか。

新たな傷病名が発生し、その施術を行う場合は、同意書を交付した医療機関において新たな傷病名を追加した同意書を交付し、それぞれの傷病名に対して一つの施術所で行うことが望ましいです。その場合、傷病名の追加が連合会や保険者等にわかるように「摘要」欄にその旨の記入をお願いします。

あんま・マッサージにおいて、同意書の「症状」の部位と「施術の種類・施術部位」が異なる場合は、「施術の種類・施術部位」からみて施術を行い、マッサージの施術料を算定することは可能ですか。

同意書の裏面の「同意書の交付について」の５の文中において、「「症状」欄の部位と「施術の種類・施術部位」欄の部位が異なり、「症状」欄の部位以外への施術が必要な場合には、「その他」欄にその施術が必要な理由を記載してください」となっています。同意書を交付した保険医療機関にご確認ください。

申請書の（　年　月分）について、年の前に元号は必要ですか。

可能な限り元号の記載をお願いします。

「機関コード」欄には何を記入しますか。

連合会に提出する申請書については、記入する必要はありません。

「特記事項」欄には何を記入しますか。

連合会に提出する申請書については、記入する必要はありません。

「保険種別（１社国、２公費、３後高、４退職）」欄はどのように記入しますか。

窓口で提示される被保険者証の種類に応じて、以下のうち該当する区分１つを○で囲んでください。
「１社国」　国民健康保険の被保険者証を提示された場合
「２公費」　被保険者証と併せて公費負担医療（大阪府福祉医療費助成制度、原爆医療）の 　　　　　　医療証等も提示された場合の公費負担医療分申請書
「３後高」　後期高齢者医療の被保険者証を提示された場合
「４退職」　退職者医療の被保険者証を提示された場合

「本家入外（２本外、４六外、６家外、８高外一、０高外７）」欄はどのように記入しますか。

患者の負担割合等に応じて、以下のうち該当する区分１つを○で囲んでください。
「２本外」　本人の場合
「４六外」　未就学者の場合
「６家外」　家族の場合
「８高外一」高齢受給者、後期高齢者医療一般、低所得者の場合
「０高外７」高齢受給者、後期高齢者医療７割給付の場合

公費負担医療の受給者番号は７ケタで、申請書の「公費受給者番号」欄は８ケタですが、どのように記入しますか。

「公費受給者番号」欄には右詰め７ケタ、左詰め７ケタのいずれかで記入し、空欄に０は記入しないでください。８ケタでの記入は返戻となります。

「区市町村番号」「受給者番号」欄はどのように記入しますか。

連合会に提出する申請書については、この欄に記入する必要はありません。 医療証等に記載の公費負担者番号・公費受給者番号は、申請書の「公費負担者番号」、「公費受給者番号」欄に記入してください。

「被保険者欄」の「発病又は負傷年月日」欄には、同意書の発病年月日を記入していいですか。

記入して差し支えありません。同意書の発病年月日に「不詳」等と記載されている場合や、「〇年〇月頃」等と記載されている場合には、そのとおり記入してください。

傷病名については「被保険者欄」と「施術内容欄」の両方に記入が必要ですか。

両方の記入が必要です。

「施術内容欄」の「施術期間」欄はどのように記入しますか。

開始日については、同意書が交付されて初めて行われる施術がある場合、その日を記入し、施術が継続している場合は、当月の初めの日（１日）を記入してください。
また、最終日については、申請書の「施術内容欄」の「転帰」欄が「継続」の場合は当月の末日を記入し、「治癒」「中止」または「転医」の場合は当月の最終の施術日を記入してください。

「施術内容欄」の「請求区分」欄はどのように記入しますか。

申請書の患者について施術所において初めて保険者等に提出する場合、または、過去に申請書を提出した患者であっても、当該施術所において、患者の疾病が治癒した後、新たな疾病または再発した疾病について施術を行う場合は「新規」を〇で囲み、その他の場合は「継続」を〇で囲んでください。

はり・きゅう用申請書の「施術内容欄」の「傷病名」欄はどのように記入しますか。

該当する傷病名の区分１～７の数字を〇で囲んでください。７の場合は傷病名を併せて記入してください。

「施術内容欄」の「施術報告書交付料」欄はどのように記入しますか。

申請書の「施術報告書交付料」欄の「（前回支給：　年　月分）」欄には、直前に支給された施術報告書交付料に係る施術の年月を記入し、その次の欄に「480円×１回＝480円」（変形徒手矯正術で同月に２回請求する場合は「480円×２回＝960円」）と記入してください。なお、申請書には施術報告書のコピーを添付してください。
また、施術報告書に関する疑義については、平成30年10月１日付け厚生労働省保険局医療課発の事務連絡「はり、きゅう及びあん摩マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」をご参照ください。

「摘要」欄に書ききれない場合、裏面に記入することは可能ですか。

裏面には記入せず、別紙に記入して申請書に添付してください。

公費負担医療の申請書の「施術内容欄」の「合計」欄は、どのように記入しますか。公費実施者に請求する金額を記入するのでしょうか。

「合計」欄は施術内容のそれぞれの金額の積み上げとなりますので、主保険（国民健康保険、後期高齢者医療）の合計金額と同様に記入してください。
（例）実日数１日　国民健康保険(給付割合７割)＋法別番号80　合計金額10,000円の場合
国民健康保険　　　　　　　　公費負担医療（法別番号80）
　合　　　計　10,000円　　　　合　　　計　10,000円
　一部負担金　 3,000円　　　　一部負担金　　 500円
　請　求　額　 7,000円　　　　請　求　額　 2,500円
※公費負担医療の場合、一部負担金は医療証に記載された金額までの徴収額となります。
（なお、原爆医療は徴収額が無いため、一部負担金は０円と記入してください。）

「施術内容欄」の「請求額」欄はどのように記入しますか。

「請求額」欄は、主保険（国民健康保険、後期高齢者医療）の場合、１か月の合計金額（「合計」欄の金額）に保険給付割合（９割・８割・７割）を乗じて算出し、１円未満の金額は切り捨てて１円単位で記入してください。
公費負担医療の場合、公費負担対象額（「合計」欄の金額から主保険への請求額を差し引いた金額）から一部負担金を差し引いた金額を記入してください。

公費負担医療の申請書における、「施術内容欄」の「合計」「一部負担金」「請求額」欄について、主保険と同様の金額を記入して「摘要」欄に公費対象の一部負担金や請求額を記入することや、「合計」欄と「一部負担金」欄の間に公費負担金額欄を設けることは可能ですか。

公費負担医療においても、申請書は厚生労働省通知の様式第６号、様式第６号の２を使用してもらうこととしており、受領委任の取扱規程に基づいた記入方法でお願いします。このため、「摘要」欄に公費対象の一部負担金や請求額を記入することや、公費負担金額等の独自の記入欄を設けることは認められません。
※公費負担医療の申請書の記入方法については、申請書記載編No.15をご参照ください。

出張専門施術者の場合、「施術証明欄」の「施術所」の「所在地」と「名称」はどのように記入しますか。

地方厚生（支）局に申し出た出張専門施術者の自宅の住所を記入し、「名称」については記入する必要はありません。
なお、その場合、申請書の「施術所」「所在地」「名称」の文字を「住所」に変更して差し支えありません。

「申請欄」の申請者（被保険者）の住所について、患者が施設に入所している場合にはどのように記入しますか。施設の住所を記入するのでしょうか。

申請者（被保険者）の住所は、被保険者証に記載の住所を記入してください。

「申請欄」の○○殿はどのように記入しますか。

主保険（国民健康保険、後期高齢者医療）の申請書には保険者名（市町村、国民健康保険組合、後期高齢者医療広域連合）を記入し、公費負担医療の申請書には公費の実施者名（医療証を発行している市町村）を記入してください。
なお、大阪市、堺市は市の名称のみを記入してください。（区の記入は不要です。）
また、原爆医療の実施者名は大阪府、後期高齢者医療の保険者名は大阪府後期高齢者医療広域連合です。

「支払機関欄」の「口座番号」欄が８ケタですが、口座番号７ケタの前に０を補って８ケタで記入する必要がありますか。

「口座番号」欄には、前に０は補わず７ケタで記入してください。この際、必ず右詰めで記入してください。

「申請欄」及び代理人欄の申請者（被保険者）氏名について、被保険者等または被保険者等から許可を受けた患者が署名する場合、押印は不要ですか。

「押印は不要です。
なお、「申請欄」については、令和３年４月施術分以降、申請者（被保険者）が印字の場合でも押印は不要となりました。

「申請欄」及び代理人欄の申請者（被保険者）氏名について、署名・押印の必要はありますか。

令和３年４月施術分以降、代理人欄の申請者（被保険者）氏名については、被保険者または患者による署名が必要です。代理人欄のその他の項目や「申請欄」については、パソコン等による入力で差し支えありません。
なお、やむを得ない理由等により、施術者等が代理記入（署名）を行う場合には、患者による押印が必要です。（令和３年３月24日付け厚生労働省通知をご参照ください。）
また、令和４年６月施術分以降、施術者等による代理記入の方法は、署名に限らずパソコン等による入力でも差し支えありません。（令和４年５月３１日付け厚生労働省通知をご参照ください。）

公費負担医療の申請書の「申請欄」及び代理人欄の申請者（被保険者）氏名については、医療証に記載の対象者（受給者）名を記入しますか。

そのとおりです。
なお、令和３年４月施術分以降に係る記入の取扱いについては、申請書記載編No.22、No.23をご参照ください。

公費請求０円（患者から一部負担金を徴収したことにより、公費実施者に請求する金額が無い）の申請書にも、代理人欄の申請者（被保険者）氏名に患者の署名が必要ですか。

公費請求０円の申請書にも、署名をお願いします。

代理人欄の「代理人」住所、氏名はどのように記入しますか。

「支払機関欄」に施術管理者の口座を記入する場合は、代理人欄の「代理人」に施術管理者の住所（又は施術所の所在地及び名称）、氏名を記入してください。
「支払機関欄」に施術管理者以外の代理人の口座（施術管理者が代表の法人口座も含む）を記入する場合は、代理人欄の「代理人」には、施術管理者から受領の委任を受ける代理人の住所、氏名を記入してください。
また、この場合は、施術管理者が当該代理人に委任する旨を記入する必要があり、「施術証明欄」（または欄外）に「療養費の受領を下記の代理人に委任します。」等と記入してください。

代理人欄の「代理人」氏名が「施術証明欄」の施術管理者氏名と異なっている場合は返戻となりますか。

その場合は、施術管理者が当該代理人に受領を委任する旨の記入が必要です。（申請書記載編No.26をご参照ください。）委任する旨の記入がない場合は返戻となります。

申請書の記入誤りがある場合は、どのように修正しますか。

誤っている箇所を二重線で抹消して修正してください。訂正印は不要です。

「１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書」、医師の「同意書」等の添付書類は、公費負担医療の申請書にもコピーを添付する必要がありますか。

原則、コピーの添付が必要です。 　

同意書の申請書への添付時期について教えてください。 例えば、はり・きゅうの初回同意書が令和元年10月10日に交付されて、初回と同じ内容（傷病名や症状など）で２回目の同意書が令和２年３月25日に交付された場合、同意書はどのように添付しますか。

当該同意書により支給可能な期間のうち初回の施術を含む申請書に、同意書を添付してください。
質問の事例の場合、初回の同意書は、令和元年10月施術分の申請書に添付してください。初回の同意書の支給可能期間が令和２年３月末までのため、令和２年３月25日に交付された２回目の同意書は令和２年４月施術分の申請書に添付してください。この場合、令和２年３月施術分の申請書の「同意記録」欄の同意年月日には初回同意年月日（令和元年10月10日）を記入してください。
なお、支給可能期間の最終月より前に同意書が交付された場合は、同意書の交付年月日を含む月分の申請書に当該同意書を添付してください。例えば、令和２年２月に２回目の同意書が交付された場合は、同意書は令和２年２月施術分の申請書に添付し、申請書の「同意記録」欄の同意年月日には初回同意年月日（令和元年10月10日）を記入してください。
また、施術が同意書により支給可能な期間で患者の施術継続中に、転居、転職が生じるなどの理由で患者の保険種別等に変更が生じた場合には、変更後の初回の申請書に同意書のコピーを添付してください。

再同意の同意書の内容（傷病名や症状など）が前回の内容と異なる場合について、同意書の申請書への添付時期を教えてください。 例えば、はり・きゅうの初回同意書の支給可能期間が令和２年３月末までで、令和２年３月15日に交付された２回目の同意書は、どのように添付しますか。

同意書の内容（傷病名や症状など）が変わった場合には、同意書の交付年月日を含む月分の申請書に添付してください。
質問の事例のように、新たな同意書に基づく初回の施術が令和２年３月に行われた場合には、再同意の同意書は令和２年３月施術分の申請書に添付してください。この場合、令和２年３月施術分の申請書の「同意記録」欄には前回同意書の内容を記入し、当月内における傷病名や症状等の変更前後の内容が連合会や保険者等で確認できるようにしてください。

Ａ施術所で施術を受けていた患者がＡ施術所での施術を中止して、Ｂ施術所での施術を開始した場合は、Ｂ施術所の申請書に同意書のコピーの添付が必要ですか。また、Ｂ施術所で初検料は算定できますか。

Ａ施術所から支給可能期間の同意書のコピーを入手している場合は、その同意書のコピーをＢ施術所の申請書に添付してください。また、Ｂ施術所では初検扱いとなりますので初検料の算定は可能です。この場合、「摘要」欄にその旨を記入してください。
同意書のコピーが無い場合は、保険者等に相談してください。この際に、保険者等から、同意書のコピーの添付なしでも良い旨の了解を得られた場合は、「摘要」欄にその旨を記入してください。

「１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書」の「施術月」には、どの月を記入しますか。 また、月１６回以上の施術が６か月以上あった場合は、「施術月」の枠を増やしてもいいですか。

厚生労働省通知では記入する施術月について定められていませんが、直近の施術年月の記入が望ましいです。
また、施術月の枠を増やして記入しても差し支えありません。
なお、直近の厚生労働省通知の様式で提出する必要があり、旧様式は返戻対象となりますのでご留意ください。

受領委任の取扱規程の様式第８号（総括票（Ⅰ））に、連合会独自の設定はありますか。

「保険者名等」欄において、保険者名（実施者名）の後に（　）書きで制度（後期、原爆医療【後期被保険者】、公費負担医療（法別番号80,82）【後期被保険者】、国保（一般）、原爆医療【国保被保険者】公費負担医療（法別番号80,82,86）【国保被保険者】）に係る法別番号の頭２ケタを記入してもらいますよう、ご協力をお願いします。
※「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の取扱いについて」の 　２ページ及び９ページをご参照ください。

総括票（Ⅰ）は、はり・きゅうとあんま・マッサージは別に作成が必要ですか。

そのとおりです。ご協力をお願いします。

「保険者名等」欄はどのように記入しますか。

総括票（Ⅰ）編No.1をご参照ください。

「本人」「家族」欄のそれぞれの費用額はどの金額を記入しますか。

保険者・公費実施者ごとに、申請書の「施術内容欄」の「合計」欄の金額を積算してください。

総括票（Ⅰ）が複数枚にわたる場合、各々合計の記入が必要ですか。

１ページから最終ページまでの合計を、最終ページの「合計」欄に記入してください。

受領委任の取扱規程の様式第９号（総括票（Ⅱ））に、連合会独自の設定はありますか。

「保険者番号・実施者番号」欄を設けています。「保険者番号・実施者番号」欄には、保険者番号または公費負担者番号を記入してもらいますよう、ご協力をお願いします。
※「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の取扱いについて」 の３ページ及び11ページをご参照ください。

総括票（Ⅱ）は、はり・きゅうとあんま・マッサージは別に作成が必要ですか。

そのとおりです。ご協力をお願いします。

大阪市、堺市は区ごとに総括票（Ⅱ）を作成しますか。
また、後期高齢者医療は市町村ごとに総括票（Ⅱ）を作成しますか。

大阪市、堺市については区ごとでなく市で、制度別、公費の法別番号ごとに取りまとめて作成してください。この際に、申請書は区の若い番号順に並べてもらいますようご協力をお願いします。
また、後期高齢者医療については、市町村に分けずに一つにまとめて総括票（Ⅱ）を作成し、保険者名は「大阪府後期高齢者医療広域連合」、保険者番号は「39270004」を記入してください。

公費負担医療の申請書の場合、「請求」欄の費用額はどの金額を記入しますか。

申請書の「施術内容欄」の「合計」欄の金額を積算してください。

返戻された申請書を再請求する場合、当月請求分とは別に総括票（Ⅱ）を作成する必要がありますか。

当月請求分に合算して総括票（Ⅱ）を作成してください。