様式集

　厚生労働省から令和６年５月29日付け保発0529第３号により、令和６年10月施術分以降の柔道整復施術療養費支給申請書（様式第５号）が示され、令和６年５月31日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡により、令和６年10月施術分以降において旧様式を使用する場合の取り繕いについて示されました。
　これにより、令和６年10月施術分以降において旧様式を使用する場合には、上記事務連絡の取り繕い方法をご確認いただきますようお願いします。
　厚生労働省ホームページ（療養費について）（外部リンク）

様式第５号(柔道整復施術療養費支給申請書)　※令和６年10月施術分以降
様式第５号(柔道整復施術療養費支給申請書)　※令和６年９月施術分以前
様式第６号(柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅰ）)
様式第７号(柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅱ）)

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